Verbindliche Buchung elektronisches Patienten-Informations-System e|pat|in®
Bezeichnung der Praxis / Klinik*:
 
Auftraggeber:
Anrede: Herr Frau
Funktion: Inhaber Geschäftsführer andere
Titel:
Vorname*:
Nachname*:
Domainadresse der
ggf. vorhandenen
Praxis-/Klinik-Website:
 
Adresse der Praxis/Klinik:
Straße, Nr*:
Postleitzahl*:
Ort*:
Name Ansprechpartner/in*:
Telefon Ansprechpartner/in*:
E-Mail Ansprechpartner/in:
Ggf. Hinweise:
* Mit Stern gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.
Alle personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt, nicht missbräuchlich verwendet oder unberechtigterweise an Dritte weitergegeben.

Ja, ich/wir buche/n hiermit das elektronische Patienten-Informations-System e|pat|in® Modul:

Bitte geben Sie hier Ihren gewünschten Facharztbereich ein:
Bitte beachten Sie dabei, dass wir zunächst prüfen müssen, ob und wann wir Ihnen das gewünschte Modul anbieten können!
Ja, ich/wir werde/n das Patienteninformations-Modul in meine/unsere Praxis-/Klinik-Website durch
New MedMarketing, New DentMarketing oder meinen/unseren Internetdienstleister (Webmaster)
integrieren lassen und so die Inhalte Patienten, Angehörigen und Interessierten zugänglich machen.
Integration erfolgt durch
Die monatlichen/jährlichen Gesamtkosten für meine/unsere Praxis/Klinik betragen 49,90/538,00 EUR inkl. MwSt.
Zahlungsweise (alle Preisangaben inkl. MwSt.)
  Ich/wir zahle/n die Gebühren für das e|pat|in®-Modul (monatlich im Voraus 49,90 EUR,
alternativ jährlich (dann 10% günstiger) im Voraus 538,00 EUR)
per Bankeinzug monatlich im im Voraus 49,90 EUR
per Bankeinzug mit 10% Rabatt jährlich im Voraus 538,00 EUR
gegen Rechnung mit 10% Rabatt jährlich im Voraus 538,00 EUR
 
zzgl. einmalig 195,00 bzw. 95,00 EUR (bei gleichzeitiger Bearbeitung der Website) für die Einrichtung und
Anpassung des Layouts der e|pat|in®-Seite für die Integration in die Website meiner/unserer Praxis/Klinik
Für die Nutzung des e|pat|in®-Moduls durch meine/unsere Praxis/Klinik gelten ausschließlich die entsprechenden AGB.
Die Vertragslaufzeit beträgt 12 Monate ab Buchungs- bzw. Bereitstellungstermin und verlängert sich automatisch jeweils
um ein weiteres Jahr, wenn nicht innerhalb der Kündigungsfrist von 3 Monaten gekündigt wurde.
Ja, ich/wir kenne/n die AGB und erkenne/n diese und die hier aufgezeigten Bedingungen an. AGB als PDF öffnen/herunterladen
Ich/Wir bin/sind an einer Beratung bzgl. meiner/unserer Website interessiert.

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